1.      Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.      Fotokopi identitas pemohon;

3.      Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.      Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.      Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

6.     Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapis Wicara (STRTW) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

8.      Surat pernyataan mempunyai tempat praktik pelayanan secara mandiri;

9.      Rekomendasi dari organisasi profesi;

10. Fotokopi Surat Izin Praktik Terapis  Wicara  (SIPTW) yang pertama (untuk permohonan SIPTW yang kedua);

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.