1.   Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.   Fotokopi identitas pemohon;

3.   Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.   Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.   Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;

6.   Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (STRTKT Jamu) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.   Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin prakatik;

8.   Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu berpraktik;

9.   Rekomendasi dari organisasi profesi;

10. Fotokopi Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIPTKT Jamu) yang pertama (untuk permohonan SIPTKT Jamu yang kedua

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.